פרופסור עדי לייבה
מומחה לרפואה פנימית, נפרולוגיה ויתר לחץ דם
מנהל המכון לנפרולוגיה ויתר לחץ דם בבית החולים הציבורי אסותא אשדוד
יו"ר החברה הישראלית ליתר לחץ דם, ההסתדרות הרפואית 2016-2022
בדיקת הולטר לחץ דם
יתר לחץ דם היא אחת מהמחלות השכיחות מסביב לעולם. כיום אנחנו יודעים עד כמה חשוב לאבחן אותה בזמן ולאזן את לחץ הדם עד כמה שאפשר: יתר לחץ דם היא גורם סיכון ישיר לתחלואה לבבית, מוחית ועוד. עם זאת מחצית מהלוקים בה אינם מאוזנים כראוי. איך בדיקת הולטר יכולה לשפר את הנתונים הללו?
ניתן לבצע הולטר לחץ דם ופענוח במרפאתו של פרופ' עדי לייבה
3
הבדיקה נחשבת מדויקת ואמינה מבדיקות במרפאה
2
בדיקת הולטר לחץ דם מודדת את לחץ הדם במשך 24 שעות בביתך
1
תקציר
יתר לחץ דם משפיע כמעט על מחצית מהאוכלוסיה המערבית. ההמצאות הגבוהה שלה לצד היותה גורם מנבא למחלות שונות בהמשך החיים מעודדות את עולם הרפואה לאתר את החולים בזמן.
אך מהו יתר לחץ דם? לפי הקריטריונים שהוצעו על ידי החברה האמריקאית לרפואת הלב (ACC/AHA): לחץ הדם הסיסטולי התקין הוא עד 120 ממ״כ; לחץ הדם הדיאסטולי הוא עד 80 ממ״כ. ניתן גם לקצר ולכתוב בפשטות – לחץ דם של 120/80 ממ״כ
ערכים גבוהים מאלו מחשידים בלחץ דם גבוה ויתר לחץ דם מוגדר מעל לחץ דם סיסטולי של 140 ממ״כ או דיאסטולי של 90 ממ״כ כפי שהודגם בשתי מדידות נפרדות. לפי קריטריונים מסוימים גם ערכי ביניים בין שתי ההגדרות הללו יכולים להחשב כיתר לחץ דם בדרגה ״נמוכה״ יותר.
נשמע פשוט לכאורה – אך דווקא כאן מתחילה הבעיה! מדידת לחץ דם בצורה איכותית היא מורכבת בהרבה ממה שחושבים. היא עשויה להניב לא פעם מדידה חיובית כוזבת שתראה שהמטופל סובל מיתר לחץ דם בעוד שהוא בריא. במקרים אחרים מדידה לא טובה תראה לחץ דם תקין ולא תעלה על כך שהמטופל סובל מיתר לחץ דם – כלומר מדידה שלילית כוזבת.
בדיקת הולטר לחץ דם נחשבת אמינה ומדויקת מבדיקת לחץ הדם המסורתית
טעויות במדידת לחץ הדם אצל הרופא
לחץ הדם שלנו משתנה לאורך היממה: הוא אמור לרדת בשעות הלילה ולעלות בשעות היום באפן תקין. גם במהלך היום עצמו הוא עולה בזמן לחץ, פעילות גופנית או שינויים רגשיים.
הגעה למרפאה ופגישה עם הרופא המטפל היא סיטואציה מלחיצה עבור לא מעט אנשים: ההמתנה, ההתרגשות ונושאי השיחה עלולים לגרום לעליה טבעית בלחץ הדם. לפעמים עצם הידיעה שלחץ הדם נמדד למטרות רפואיות יכולה לגרום לו לעלות. מצב כזה נקרא ״white coat hypertension״ – יתר לחץ דם שקיים רק במרפאה (ומכונה ״חלוק לבן״ בשל כך) אך לא בשאר הזמן.
מצב הפוך יכול להיות יתר לחץ דם חבוי – ״masked hypertension״. חלק מהאנשים עשויים להסתובב עם לחץ דם מוגבר רק בחלקים מסוימים של היממה.
לדוגמה בשעות הלילה לחץ הדם צפוי לרדת ב-15% בממוצע. ירידה של פחות מ-10% (nondipping) היא למעשה ביטוי ליתר לחץ דם ״לילי״. תופעה זו נמצאה כגורם סיכון לתחלואה לבבית וכליתית בפני עצמו.
הולטר לחץ דם נחשב אמין ממדידות לחץ דם בבית או במרפאה ומאפשר לאתר 'לחץ דם חבוי' ויתר לחץ דם שנובע מהתרגשות ממדידה במרפאה- White coat hypertension.
הפתרון: הולטר לניטור לחץ דם לאורך היממה
מכשיר ״הולטר״ למדידת לחץ הדם מבצע בדיקות חוזרות לאורך 24 שעות או 48 שעות רצופות. לרב המדידות מתבצעות כל 15-20 דקות במהלך היום וכל 30-60 דקות במהלך הלילה לפי הגדרות שתוכנתו מראש במכשיר. ההחלטה על משך הבדיקה וכמות המדידות נתונה לשיקול דעתו של הרופא ולרב מתחשבת בנתונים נוספים כמו אורח חייו של המטופל והעדפותיו.
חשוב לא להתבלבל עם בדיקת הולטר שמתבצעת להערכת קצב הלב ומטרתה לזהות הפרעות לבביות כדוגמת פרפור עליות. ״הולטר״ למדידת לחץ דם נקרא בשפה המקצועית ״מדידת לחץ דם אמבולטורית״ (ABPM) והוא נחשב לבדיקה אמינה יותר ממדידה יחידה במרפאה.
היתרון המשמעותי של בדיקה זו הוא היכולת למדוד את השינויים בלחץ הדם לאורך היממה. ״הולטר״ לחץ דם יכול להראות איך פעילויות היומיום משפיעות על לחץ הדם של המטופל, כיצד לחץ הדם שלו משתנה בזמן השינה ומספק מנעד רחב של נתונים לרופא, ובפרט למומחה ללחץ דם.
משמעות תוצאות בדיקת ה״הולטר״
תוצאות המדידות מתקבלות בעזרת המחשב שמחשב לחץ הדם הממוצע היומי והלילי. כיוון שה״הולטר״ נחשב מדויק יותר, ערכי לחץ הדם שמוגדרים כיתר לחץ דם הם נמוכים יותר.
בבדיקת ״הולטר״ יתר לחץ דם מוגדר כממוצע ששווה או גדול מ-125/75 ממ״כ למשך 24 שעות; לחץ דם ממוצע יומי ששווה או גדול מ-130/80 ממ״כ; או לחץ דם ממוצע לילי ששווה או גדול מ-110/65 ממ״כ. כלומר מדובר בסף נמוך יותר מאשר הערכים שנמצאים במדידות בודדות במרפאה.
החל מ-2017 החברה האמריקאית לרפואת הלב (ACC/AHA) המליצה לבצע בדיקות ״הולטר״ ללחץ דם לאבחנה המדויקת ביותר של יתר לחץ דם. המלצה זו התבססה בין השאר על מחקר שהראה כי מדידות במרפאה אינן אמינות.
במחקר רק ל-56% מהמטופלים עם לחץ דם גבוה מ-140/90 ממ״כ במרפאה (כלומר שעונים על ההגדרה ליתר לחץ דם) התגלה יתר לחץ דם גם בבדיקת ה״הולטר״ (ABPM). מסקנות המחקר היו שמדידות לחץ דם במרפאה יכולות לנבא במידה חלקית בלבד האם המטופל סובל מיתר לחץ דם. מדובר על נתונים משמעותיים לא רק עבור המטופל עצמו אלא גם עבור המערכת הרפואית כולה.
על אף שבדיקת ההולטר מפיקה דו"ח אוטומטי ממוחשב של שינויי לחץ הדם לאורך היממה יש חשיבות רבה לפענוח הבדיקה גם על ידי הרופא, פרט כאשר מדובר ברופא מומחה ללחץ דם.
אבחון יתר לחץ דם – הצעד הראשון בדרך לטיפול נכון
מדידות חוזרות של לחץ הדם חשובות לאנשים מבוגרים ולמטופלים נוספים שנמצאים בקבוצות סיכון לפתח יתר לחץ דם.
גם לאחר קבלת האבחנה של יתר לחץ דם מומלץ לבצע בדיקות חוזרות כדי לראות האם השינויים באורח החיים או הטיפול התרופתי, אם קיים, מסייעים בהורדתו. חשוב להכיר את השיטה של ניטור לחץ הדם לאורך היממה ככלי אבחנתי שיכולה לסייע לרופא ולמטופל גם יחד.
